为深入贯彻《中共中央国务院关于开展质量提升行动的指导意见》精神，落实《中国通用技术集团公司质量管理办法》全面提升质量管理水平的相关要求，夯实集团“质量管理工具培训”在医院管理中的应用效果，集团安全质量监督部于2021年12月下旬举办“RCA根因分析比武”活动。

　　本次活动集团公司旗下的医疗机构22家医院参赛，共有39项参赛案例。通用技术环球医疗西电集团医院手术麻醉科、医务部、质管部合作完成的“一例中心静脉穿刺失败RCA分析”视频参赛案例入围决赛，并荣获三等奖。

　　

　　该案例通过事件回顾等方式形成差异化问题分析表，运用鱼骨图、要因评分法、5why法、柏拉图根因验证等管理学工具分析事件发生的根因，通过制定甘特图、改善行动计划表做到了“改制度、强培训、抓落实”的效果，切实有力的提升了医院医疗质量安全水平。

　　

　　医院近年来高度重视医疗质量安全，持续加大对各类质量安全事件的改进力度。此次案例取得的成果，是医院医疗质量安全不断提升的结果。不良事件的RCA分析是医院医疗质量安全稳步发展的重要保障，对于该项方法的熟练掌握将助力医院医疗质量安全迈上新的台阶。

　　持续改进医疗质量，我们一直在努力！

　　医院质量管理部供稿