莲湖区采取托管方式构建区域医联体促分级诊疗模式探析
　　“莲湖模式”的形成背景
　　莲湖区是西安市中心城区之一，辖区面积43平方公里，共有9个街道办事处，134个社区，人口69.86万人。
　　2008年，莲湖区投入大量公共财政资源，建立了10所社区卫生服务中心，11所社区卫生服务站，城市社区卫生服务实现了全覆盖，全区群众对社会公共卫生、基本医疗资源的静态享有量，名列全市前茅。
　　随着医疗体制、机制改革的不断深入，莲湖辖区群众享受基本公共卫生服务方面的数量和质量都有大幅度的提高，在一定程度上赢得了辖区群众和流动人口的普遍满意。但是，不可讳言的是，承担着公共卫生和基本医疗双重功能的社区卫生服务中心和服务站，却普遍出现了“跛脚前行”的情况，即公共卫生服务较好但基本医疗服务却停滞不前甚至出现了一定程度的萎缩。
　　前往社区医疗机构就医人数的稀寥，在一定程度上反映出辖区群众对这里的基本医疗的整体性不满意，这也加剧了群众无论大病、小病，无论急病、慢病都一律扎推前往大医院去看病的现象长期存在，在一定程度上使得“看病难”、“看病贵”问题愈加严重。
　　来社区卫生中心看病的人数寥寥，也在一定程度上造成了公共医疗卫生资源的配置低效率乃至浪费；门庭的冷落，也造成医疗专业人员待遇难以持久提高，人才引不来，骨干留不住，技术提不高，激励缺手段，工作乏动力，从而形成了群众医疗需求与服务质量供给“双缺乏”的恶性循环。“小病在社区，大病到医院，康复回社区”的社区卫生服务格局成为了一个美好的奢望。
　　社区卫生中心和服务站，基本医疗服务能力的衰落，造成了辖区群众对社区服务中心和服务站的认同感、信任感、依赖感的降低，在一定程度上也影响了其公共卫生服务的有效开展。
　　托管式联合 “莲湖模式”的提出
　　面对上述存在的问题，莲湖区卫生局深刻地认识到，要想从整体上、根本上改观上述局面，全面提升社区卫生中心基本医疗服务水平，切实方便群众有效就分级诊疗，减轻患者医药费用，则必须从机制、体制、资源整合的深度，从提高全区整体医疗服务体系宏观效率的思路出发，进行区域医疗卫生全面、整体、深层次改革。
　　在这样深度自觉认识的基础上，莲湖区卫生局在区委、区政府的领导、支持下，经过多方学习、调研，提出了由驻区三级医院托管社区卫生服务中心、建立医疗联合体的工作设想。
　　联得深 联得实 联得长
　　整和卫生资源，构建区域医疗联合体，提升基层医疗卫生机构水平，促进分级诊疗，方便群众就医，减轻患者医药负担，是国家、省、市提出的2015年重点的医改方向，并提出“因地制宜、多元探索”的路径指导原则。
　　而早在2013年初，莲湖区卫生局便积极与西电集团医院、市五院、西安医学院附属医院等辖区多家三级医院广泛接触、就建立区域医联体进行探索、沟通和协商，最终在托管目的、思路、利益等方面与西电集团医院达成共识，开始了以托管方式，构建区域医联体的探索实践，并先后将区卫生局隶属的桃园社区卫生服务中心，土门社区卫生服务中心，环城西路社区卫生服务中心交西电集团医院托管运行。
　　在提到为何以托管的方式，构建区域医疗体的做法时，莲湖区卫生局局长刘庆明认为：整合区域不同隶属、不同主体、不同级别的卫生资源，构建区域医联体，关键是要解决联得起来、联得牢靠、联得紧密、联得长久的问题，只有这样才能避免走形式、一阵风的问题。
　　与其它一些地方构建区域医疗联合体做法相比，莲湖区探索出的“托管式联合”，具有联得深、联得实、联得长的显著特点。
　　托管的原则和目标
　　在机构设置、单位建制、人员身份“三个不变”的基础上，莲湖区卫生局已将桃园、土门、环西三个社区卫生服务中心，交给区内三级医院——西电集团医院进行委托管理。西电集团医院在托管期的三年里，对三个社区卫生服务中心实施人员、财务、业务实施全面、系统的“三统一”管理。托管期间，政府投入不变，被托管中心上缴财政的医疗收入不减少，业务收入西电集团医院分文不取，全部用于中心自身建设发展、提高职工待遇。社区卫生服务中心基本公共卫生工作、医疗服务能力、居民就近享受优质医疗服务效果得到“三个加强”。
　　托管期间，通过莲湖区医疗联合体领导小组、西电集团医院莲湖区医疗联合体理事会领导、协调机构，促进、监督、控制托管协议的全面、认真执行，促进区域患者得方便实惠、政府得群众舒心满意、基层医疗得发展提高、基层队伍的稳定发展、西电集团医院得无形品牌的多方面共赢。
　　托管以来，西电集团医院认真履行托管协议，充分发挥公立医院的公益性质、医联体牵头单位和辐射带动作用，从优质医疗资源下沉、基层卫生服务医疗医技人员培训、医疗体系管理、考评考核、薪酬体系设计、信息传输和共享、行业行风建设等方面，均按三级医院的标准，对三家社区卫生服务中心进行全面的提升，以托管为纽带的区域医联体构建方式优势正在全面呈现。
　　桃园社区卫生中心现场见闻
　　在进行了一番概括叙述之后，让我们还是实地走入莲湖实施托管最早的桃园社区卫生服务中心，看一看、见一见、听一听，来感受西电集团医院托管前后的喜人变化。
　　5月13日上午10时多，我们来到桃园卫生服务中心时，尽管已接近中午，但在门诊挂号窗口依然排着不短的队伍，让其有着一般只会在大医院才出现的红火景象。
　　桃园卫生服务中心主任孙安志，一边领着我们参观，一边介绍说：“西电集团医院托管前，中心每年的门诊量也就1万多人次，而去年已达到11.38万人次，按现在这个势头，今年可能会超过20万人次。”
　　当天，中心预防保健科正在给周边幼儿园的孩子开展预防接种查补，让这里更增加红火的景象。孙安志说：“来这里看病的人多了，公共卫生服务也更容易有效开展了，健康讲座、上门筛查、慢性病随访、责任医师团队签约等公共卫生服务，群众都很热情配合。”
　　在中心住院病房，今年50多岁的高血压患者农民李金丽，正躺在病床上打吊针。“好多了，再过两天就要出院了。”李金丽高兴地说，她先是到西电集团医院去看病的，那里的大夫说，这是慢性病，住到社区医院就行了，而且价格更低廉，她就来了，而且感觉治疗效果还真的不错。“个人大概只花不到二百元吧！” 她说得乐乐呵呵。
　　今年80岁的住院病人张玉辉，是个有着冠心病、高血压、糖尿病的老病号，这两年，病犯了，他就到这里来住院。“医疗水平层次高、医护人员态度好、医疗环境也舒适，总体花费，最多只是大医院的一半。老年人还可享受免费体检。”他乐呵呵地一口气说了社区卫生中心的一大推优点，他还觉得，中心对患者的诊断也很准确。
　　孙安志解释说：“西电集团医院除了采取专家下社区、社区中心人员定期到集团医院学习工作外，各种检查样本，西电医院还派专车收集到集团医院统一化验，但收费还是按社区医院的标准执行，让患者全面享受按社区卫生中心标准掏钱，享受三级医院服务。”
　　在桃园社区服务中心康复室，医生左琍正在给一位患者做针灸。“来扎了几次，肩膀一下不疼了”。患者王玉玲大妈，不住地夸奖左大夫的医术。
　　我们一打听，才知左大夫原是集团医院中医科大夫，现“下沉”到这里工作。“医患关系更亲近了，收入也比从前多了不少”她高兴地说。
　　桃园社区主任孙安志说，在住院部我们见到的吕建宁大夫，也是西电集团医院派到中心工作的。他补充说，西电集团医院规定，要想晋升技术职称，必须要有在基层卫生机构工作的经历方可。
　　在西电集团医院通过下派人员促基层基本医疗水平提高的同时，也通过“上学”——到集团医院实习的方式，促进基层基本医疗水平的提升。
　　社区医疗服务中心的检查大夫王金凤，护士周艳都向我们表示：“通过到西电集团医院定期实习，收获很大、水平提升很快。”
　　西电集团医院也十分重视，从实施高标准管理、严格医疗规范、实施科学考核、建立健全各项制度、转变工作人员观念意识等更深层次，全面提升了桃园社区卫生服务中心为区域群众提供优质、低廉的综合服务水平。
　　桃园社区卫生服务中心基本医疗服务能力的不断提升，赢得了区域群众的信赖，随着前来看病、住院人数的大幅度增加，中心的自我发展能力、显著提升，先后增加了一般只在三级医疗配有的全自动生化仪、数字化DR和彩超等先进设备。近年来，不仅没有发生骨干人员流失的现象，而且吸引了近10名医疗骨干和硕士以上的医科大学毕业生前来工作。
　　由于桃园社区卫生服务中心与西电集团采取的是紧密联合的托管模式，形成了一体式融合，双向转诊也便更加顺畅，自然，现在每年都有近1000名患者，西电集团医院和桃园社区卫生服务中心间走“绿色通道”实现双向转诊。
　　土门社区卫生中心
　　同现托管良好效果
　　通过托管方式，建立西电集团医院——莲湖社区卫生服务中心医联体，土门社区服务中心的探索同样取得了明显的成效。
　　2013年底，交付西电集团医院托管一年以来，西电集团医院严格按照协议内容履职尽责，使土门社区卫生服务中心在医疗供给、医疗质量、人才培养、管理服务等方面发生了较大变化，托管工作取得了阶段性成效。
　　体现在医疗供给明显增强。2014年，在地区大规模拆迁，原驻人口大量流失的背景下，土门社区卫生服务中心门诊量依然取得了19714人次的空前成效，较上年同期增长23.4%；增设了甲状腺功能、微量元素、肿瘤病理检测等医疗服务项目，累计采样标本600余份，原先只能到大医院检查的项目，现在中心即可完成检查；开通了中心和医院患者转诊“绿色通道”，共转诊危重症患者23人次；实行周三全员进社区制度，携带便携式心电图机、B超机、血糖仪等仪器开展宣传义诊，预约65岁以上老人体检，进行慢病随访、健康教育，全年共新建社区居民健康档案1.6万份、慢病随访近2000人、组织义诊50余次,举办健康大讲堂5次。
　　体现在综合服务能力逐步提升。土门社区卫生服务中心按照西电集团医院内部管理要求，全员参与西电集团医院组织的内部培训、三基考核、半年医疗质量检查与督导，从而使医疗、护理质量及各项管理与服务水平都得到提升。中心全年业务收入达197.98万元，与上年同期相比增长了51.4%；公共卫生工作半年目标考核成绩在全区排名第四（2013年为第六）；全年未出现一例医疗投诉问题。
　　体现在管理水平不断加强。制定了《考勤与请销假制度》、《岗位竞聘与绩效考核制度》等规章制度,并使各项制度之间相互配套衔接，形成协调统一的管理制度体系，使制度管人、管事有章可循，考核奖励有规可依。通过财务内控制度的建立与实施，2014年仅“三公经费”支出就比上年减少了16.5万元。
　　体现在人员业务素质不断提高。通过抓继续教育和培训，有计划地选送人员到西电集团医院和桃园社区卫生服务中心学习，定期组织中心内部集体学习及业务培训，中心共委派3人到西电集团医院妇科、消化科、内分泌科、神经内科等科室进修学习，19人次到西电集团医院举办的桃园社区卫生服务中心（全国示范社区卫生服务中心）交流学习。树立“小行政、大业务”的管理理念，采取竞聘上岗的方式，将党政办工作人员由4人减少至2人。通过学习、培训和交流，中心职工的业务素质有了明显提升。
　　而2015年4月开始实施的西电集团医院托管莲湖环城西路社区卫生中心工作，也呈现人心稳定、起步扎实、势头良好的态势。
　　托管式联合 有效激发了
　　西电集团医院的积极性
　　西电集团医院院长陈秀生认为，采取托管方式，建立区域医疗紧密型联合体，不仅可以有效、长远提升基层医疗机构的基本医疗服务水平，也能有效激发牵头单位的积极性。
　　陈秀生说，区域三级医院与地区社区卫生服务中心的托管式直接联合，建立医联体，不仅是一条公立医院承担更多社会责任，实现公益性质的有效途径，同时，也可通过社区公共卫生服务和优质低廉的基本医疗服务，为三级医院在地区老百姓心中树立起优良的品牌形象和良好的口碑，这是我们最看重的一点。
　　陈秀生认为，通过密切联合，人员一体流动，三级医院医护人员频繁深入社区医院，也有助于大医院医务人员偏科思维向全科思维转变，有助于良好的医德医风的加强和医患关系的和谐。
　　以托管为纽带，整合社政医疗资源，建立紧密型区域医联体，整体提升区域医疗服务体系宏观效率，提升基层医疗机构服务水平的莲湖探索实践，以其托得实、 联得紧、联得长、分得顺 ，三满意的鲜明特色，促进联合初衷的有效实现，取得了显著的探索成果，为今年6月底全区全部10个社区卫生服务中心交西电集团医院奠定了经验基础。
　　当前，在莲湖区委、区政府的领导下，区卫生局和西电集团医院，正在通过莲湖医疗联合体领导小组、西电集团医院医疗联合体理事会等组织和渠道，进一步总结“莲湖医联体模式”内涵和经验，完善托管内容和夯实合作共识，促进百姓期待的“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式尽早全面、有效实现。
　　2013年以来，在区委、区政府的领导下，莲湖区卫生局以提高区域整体医疗服务体系宏观效率，“加强基层医疗机构服务体系建设、提升基础医疗卫生机构服务能力”，切实方便群众有效就医，减轻患者医药费用负担为目标指向，和西电集团医院一同积极探索，初步达成了有效实现的途径。
　　在认真调研、广泛听取多方意见、深入科学论证的基础上，区卫生局从依据实际、注重实效、整体提升、立足长远的思路出发，在全市乃至全省，率先探索出“以区域三级医院全面托管区域社区卫生服务中心”为基本方式的，跨隶属整合区域整体卫生资源、构建区域医疗联合体，促进分级诊疗之路。
　　几年来，以托管方式建立起的区域医联体的探索试点，取得了托管托得实，联合联得紧，分诊分得顺，百姓、政府、联合双方“三满意”稳定、长效而显著的效果，并逐步形成了特色鲜明、效果显著的构建区域医联体“莲湖模式”。