（一）门诊恶性肿瘤放化疗

　　1.在定点医疗机构申请提供以下资料：

　　（1）职工：城镇职工社保卡/医保电子凭证、身份证原件及复印件。

　　城乡居民：身份证或户口本（未成年人）原件及复印件。

　　（2）就诊医生开具的《西安市基本医疗保险特殊病种登记卡》及《西安市基本医疗保险门诊特殊病种项目审批表》

　　（3）确诊为恶性肿瘤的病案首页或诊断证明，病理检查报告单或有提示为恶性肿瘤诊断的辅助临床检查报告单复印件。

　　2.审批流程

　　资料齐全先在医保办审批备案，审批备案后进行治疗并挂账结算。

　　3.费用报销

　　（1） 参保城乡居民患恶性肿瘤门诊使用抗肿瘤药物，乙类药品先行自付5%后，个人支付40%，统筹基金支付60%；参保职工乙类药品先行自付4%后，个人负担18%，统筹基金支付82%。

　　（2）参保城乡居民患恶性肿瘤门诊放射治疗，个人支付40%，统筹基金支付60%；参保职工个人支付18%，统筹基金支付82%.

　　（二）门诊血液透析

　　1.在定点医疗机构申请，需提供以下资料：

　　（1）城镇职工社保卡/医保电子凭证、身份证或户口本（未成年人）原件及复印件。

　　（2）《西安市基本医疗保险特殊病种登记卡》及《西安市基本医疗保险门诊特殊病种项目审批表》，近期免冠2寸照片。

　　（3）相关住院病历、门诊病历复印件、

　　（4）相关检查化验单（肝肾功、血常规、电解质等）。

　　（5）购药处方。

　　（6）填写完整的101、102或201表。

　　2.审批流程

　　资料齐全先在医保办审批备案，审批备案后进行治疗并挂账结算。

　　3.费用报销

　　（1）门诊血液透析、血液滤过及血液灌流所产生的治疗费和材料费，符合报销规定的城乡居民个人支付40%，统筹基金支付60%；城镇职工个人自付6%，统筹基金支付94%。

　　（2）门诊血液透析期间可报销的辅助治疗用药，城乡居民乙类药品先行自付5%后，个人支付40%，统筹基金支付60%。城镇职工乙类药品先行自付4%后，个人支付6%，统筹基金支付94%。

　　（三）门诊特殊药品

　　1.在定点医疗机构申请提供以下资料：

　　（1）《特殊药品治疗(备案/计划)申请表》2份；

　　（2）职工：社保卡/医保电子凭证、身份证。

　　城乡居民：身份证或医保本。

　　（3）病历资料包括：病理诊断、基因检测及特药限定范围的必检项目、影像报告、病历、诊断书、出院小结等能够证明符合用药指征的相关医疗证实材料。

　　2.审批流程

　　参保患者就诊病例资料准备齐全     治疗医师制定治疗计划，填写备案申请表      医保办审核并备案     收费处挂账     患者取药。

　　3.费用报销

　　职工：先行自付4%后，个人负担24%，统筹基金支付76%。

　　城乡居民：先行自付5%后，个人负担40%，统筹基金支付60%。